保险案例 案例说保险:16万重疾理赔2次波折,保险公司由拒赔到主动赔!

发布时间:2020-03-29 14:01:05   来源:网络 关键词:保险案例
案例说保险:16万重疾理赔2次波折,保险公司由拒赔到主动赔!
原文标题:案例说保险:16万重疾理赔2次波折,保险公司由拒赔到主动赔!
原文发布时间:2019-01-10 22:32:52
原文作者:海哥说险。
保险案例 。

保险理赔很多人认为难,一方面是因为保司需要资料核赔是否能赔,另一方面就是投保人自身对保险理赔的一些误解导致的。

案例始末:

2018年12月,某保险公司嘉兴中心支公司某部门晨会时,迎来了一位特别客人,这位客户是该司保险代理人胡女士的客户梁先生。梁先生此次来,是因为2018年他因大病出险,保司理赔部以及代理人胡女士多方协助下成功帮梁先生理赔重疾保险金16万余元,为梁先生做到了“保险就是雪中送炭”。

梁先生在嘉兴从事建筑业,由于几年前身边有朋友在某保险公司做保险,经不住多次推销,签下了这份人情单。然而,梁先生的朋友在做了1年多后,也还是离开了保险行业。以至于每次缴费梁先生都有很多抱怨,甚至一度想退保。

2018年的8月,梁先生真正工作,突然感到胸闷气喘,休息也不见用,最终去了医院,医院诊断为“胸部肿瘤”,该院建议转到上级医院治疗。

案例说保险:16万重疾理赔2次波折,保险公司由拒赔到主动赔!

由于梁先生资金在生意上抽不出来,以至于一度看病的钱都拿不出来,最后还是梁先生的父亲拿出了仅有的8万养老钱来给梁先生看病。

在医院时候,梁先生感觉天已经塌了,黑压压的天让他喘不过气来。

更加让梁先生感到崩溃的就是他的这份保险,第一次理赔,就因为医院诊断不确定性,活检穿刺报告没有明确告知是否达到了重疾,因此,第一次保险公司拒赔了。

不过,好在负责梁先生孤儿单的代理人胡女士很负责。第一次拒赔了后,胡女士没有放弃,依旧在公司理赔部和梁先生家里、医院来回奔波,关心客户的同时,还协助处理理赔中的一些问题。

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10月初,得知梁先生要到上海治疗后,经公司理赔服务人员建议,可以收集在上海医院的病历报告重新提交理赔申请。

10月17日梁先生在上海中山医院手术成功,该院诊断报告,以及术后病理显示为“间叶源性恶性肿瘤”。

再次提交理赔申请后,保险公司理赔部再次审核:本次病理符合大病条款约定,因此梁先生很快就收到了公司16万大病理赔款,并且同时赔付住院前后医疗金合计赔付约1.2万元。

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海哥说险:

该案例中,说明了很多家庭财务问题以及保险理赔常识。

1、家庭财务和生意资金来往没有区分,混为一谈,因此出现继续要现金的时候才会同梁先生一样,所有的钱都在生意里面,家里没有任何流动资金可用。

2、梁先生因为保险业务员离职而产生了对保险的抗拒,甚至想退保。以至于负责后续保单服务的业务员无法为梁先生做有效的保单检视服务。无法分析梁先生保单的缺口。该案中,梁先生如果加保重疾保额,或者加保了高额医疗险,这次会赔得更多。

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3、第一次理赔拒赔的原因是:

医院的活检穿刺报告无法完全证明确诊病情。这个时候梁先生应该是到更好的医院去及时确诊,而不是消极对待。保险公司理赔的工作人员是有理赔的规章制度,如果根据合同条款无法理赔,难道他们自己掏钱来赔?往往很多理赔都是客户听到拒赔了,就开始怨恨保险公司以及业务员,不配合。其实,绝大部分保险公司现在实行的都是主动找理赔理由,积极的帮助客户解决拒赔缘由。

4、及早的找一个负责的代理人规划好保险,是我们安心工作生活的最终依靠。

本文案例来自某保司浙江分公司公众号。本文图片来自网络,如有侵权联系删除。如果你有保险理赔案例,请私信我们。谢谢。

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原文作者:海哥说险。

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